As falhas identificadas pela equipa da ERS, que se deslocou ao Santa Maria no início de Agosto, verificaram-se ao nível dos mecanismos de controlo, sublinhou o presidente do organismo.

"Significa que se houver um erro humano ou um acto intencional não há mecanismos de controlo que detectem essa falha antes de ter consequências graves. No caso em concreto, pode ter acontecido uma das duas coisas", declarou Álvaro Almeida no "Jornal da Tarde".

O responsável pela entidade que assegura a qualidade e segurança nos hospitais portugueses considera que "neste caso houve mecanismos inexistentes ou insuficientes que tiveram consequências".

Os peritos da ERS avaliaram os procedimentos do Hospital de Santa Maria e os circuitos envolvidos na administração do medicamento Avastin em seis doentes, cinco com retinopatia diabética e um com miopia membrana neo-vascular.

Os procedimentos relacionados com a esterilização do medicamento não dão, para a ERS, garantias de controlo. "O período entre a manipulação do medicamento e a aplicação no doente é passível de alterar as suas propriedades, visto que na sua preparação não são utilizados quaisquer conservantes e este fica acondicionado numa seringa de plástico

"Durante o tempo de armazenamento do medicamento, até à aplicação clínica, não se vislumbra o tipo de controlo que é feito para além da garantia de conservação assegurada pela farmácia hospitalar", refere o relatório da entidade. A ERS aponta falha nas garantias de contínua esterilidade do medicamento "uma vez que, apesar de a seringa ser esterilizada é guardada em manga desinfectada".

Também o transporte do medicamento pode ser um momento susceptível a falhas. O acesso ao bloco operatório do Serviço de Oftalmologia é feito por "uma área comum destinada a vestiário, de profissionais e de doentes, ao recobro e ao circuito de sujos e limpos, sendo, também, nesta área que circulam as marquesas operatórias".

"Não há mecanismos de controlo que permitam excluir a possibilidade de erro humano, que possa levar à troca acidental de fármacos" e "não são realizadas auditorias de rotina aos procedimentos para detecção de eventuais práticas menos adequadas", acrescenta o texto.

Recomendações da ERS

"À data dos factos alguns dos procedimentos técnicos e organizacionais implementados no Serviço de Oftalmologia, bem como certos procedimento do Serviço Farmacêutico Hospitalar eram vulneráveis ao erro, e por isso susceptíveis de não assegurarem adequados padrões de qualidade e de segurança, dos cuidados de saúde, e, consequentemente, passíveis de lesar os direitos dos utentes", menciona o documento.

No entanto, o Serviço de Oftalmologia do Santa Maria cumpre "os padrões de qualidade e de segurança indispensáveis ao exercício da actividade", acrescenta o texto.

O Conselho Directivo da ERS aconselhou o Serviço de Oftalmologia a melhorar o circuito do medicamento, desde que sai da farmácia hospitalar "dotando-o de uma metodologia capaz de prevenir eficazmente a ocorrência de falhas" que lesem os utentes.

Repensar o circuito das marquesas operatórias, continuar a revisão dos "circuitos do bloco operatório, acautelando melhor a segurança, a privacidade e o conforto dos utentes" e "implementar auditorias internas e externas regulares" são outras recomendações da ERS.

Em entrevista à RTP, Álvaro Almeida disse que o Santa Maria já comunicou a correcção das vulnerabilidades apontadas e que, agora, está a cumprir todos os requisitos. Dentro de 30 dias, a ERS vai voltar ao Santa Maria para comprovar o cumprimento das recomendações.

O presidente do organismo acrescentou que está em curso um processo de inquérito que abrange todos os hospitais para ver ser as vulnerabilidades identificadas no Santa Maria também se verificam.